Если Вы не уверены в правильности понимания, какого либо вопроса, обратитесь за помощью к страховому агенту или участковому врачу. Помните! Небрежное или неточное заполнение декларации о состоянии здоровья, может привести к отказу в выплате, в ситуации страхового случая!
Ниже приведен образец декларации о состоянии здоровья для страхового полиса. Рекомендуем изучить его и обратить особое внимание на отказ от секретности медицинских данных приведенный ниже. Вы добровольно доверяете страховой компании, получить любую информацию о Вашем здоровье из Вашей больничной кассы. Также обратите внимание на декларацию застрахованного/ной. Здесь Вы декларируете, что все ответы правильны, полны и даны Вами по доброй воле. Вывод простой - правильно и подробно заполненная декларация, освободит Вас от проблем в бедующем, в случае необходимости получения страховых выплат. Ниже приведен образец декларации о состоянии здоровья. Подробно изучите его и не делайте ошибок при заполнении оригинала. Он может отличаться по содержанию.
Образец.
Личные данные застрахованного______________________________
___________ ___________ ___________
Номер паспорта Фамилия Имя
___________ ___________ ___________ М / Ж
Рост Вес Дата рождения Пол
|
|
|
Нет |
Да |
|
1 |
Больны ли вы сейчас или страдали ли вы любым заболеванием в течение пяти последних лет, или известно ли вам об ухудшении вашего состояния здоровья или о необходимости проведения операции? |
|
|
|
2. |
Получаете ли вы сейчас или получали ли вы в прошлом медикаментозное лечение? Укажите, какие лекарства вы принимали.
|
|
|
|
3. |
Были ли вы когда-либо госпитализированы в больнице или медицинском учреждении? Укажите время и причину госпитализации, а также полученное лечение. |
|
|
|
4. |
Употребляете ли алкогольные напитки? |
|
|
|
5. |
Курите ли вы? Укажите число сигарет в день. Употребляете ли вы алкогольные напитки любого типа? Укажите вид напитка и потребляемое количество. Употребляете ли вы или употребляли ли вы наркотики? |
|
|
|
6. |
Проходили ли вы лабораторные проверки или выполнялись ли вам лабораторные анализы в течение пяти последних лет? Укажите причину, дату и аномальные результаты. |
|
|
|
7. |
Были ли с вами несчастные случаи; перенесли ли вы операцию? |
|
|
|
8. |
Пропускали ли вы работу в период продолжительностью более 3 дней в течение двух последних лет? |
|
|
|
9. |
Был ли вам установлен процент инвалидности? |
|
|
|
10. |
Используете ли вы какое-либо медицинское приспособление? |
|
|
|
11. |
Страдаете ли вы или страдали от каких-либо заболеваний или явлений, или кто-либо из ваших близких первой степени родства страдал от перечисленных заболеваний: |
|
|
|
а. |
Заболевания нервной системы и головного мозга: параличи, рассеянный склероз, обмороки, артрит, подагра, эпилепсия, болезнь Альцхаймера, болезнь Паркинсона, нарушения движения? Укажите подробнее. |
|
|